Las seducciones de la ilusión cientificista

La tecnología ofrece a las burocracias contemporáneas una potencia de cálculo sin igual. La ilusión cientificista consiste en soñar que un día, pronto, será posible calcular todo de una actividad humana reducida a comportamientos objetivables. Ya no se habla en mega o gigabytes, sino en tera o petabytes, siendo un terabyte el equivalente de 1.000 gigabytes y un petabyte el de 1.000 terabytes.

La biblioteca nacional representa aproximadamente 20 terabytes de texto. La base de datos de Wal-Mart, el Carrefour americano, representa 570 terabytes. Google trabaja en permanencia sobre 4 petabytes de información. La acumulación de datos hace enloquecer de una locura particular. Alimenta el sueño de saber todo de cada uno y de poder calcular lo que el otro quiere. Las herramientas estadísticas no suponen ningún saber clínico previo. La máquina se limita a rumiar datos (1). Diríamos con Lacan que las herramientas estadísticas son significante puro, tonto. Es su fuerza. La extensión de esta utopía en el campo de la medicina consuma la “medicina basada en la evidencia” en la que, sin referencia al saber clínico como tal, expertos estadísticos calculan mediante la comparación de muestras homogéneas las variables que aseguran el éxito o el fracaso de los tratamientos.

La paradoja de los éxitos de la MBE (2) es que no tratan del saber como tal. Para salvar vidas en el hospital, los promotores del “cero defectos” promueven el respeto absoluto a procedimientos que apuntan a evitar las enfermedades nosocomiales. Revisan sin cesar y obligan a reverificar los medicamentos distribuidos. Y para reducir las muertes en las unidades de cuidados intensivos: lavarse las manos con frecuencia y lavar los catéteres con antiséptico; ordenar verificarlos. El modelo es la industria de la aviación o la industria del automóvil, y la gestión Toyota. Es en la vigilancia de la pragmática de las curas dónde los protocolos seguidos mecánicamente obtienen los resultados más cristalinos. Ésta es también la razón de los límites encontrados. Sólo una pequeña parte de la clínica puede ser reducida y verificada mecánicamente.

Los partidarios más feroces del método MBE reconocen que parte de unas premisas difícilmente extrapolables a los pacientes reales: los protocolos para ensayos clínicos excluyen a esos factores de comorbilidad que son el lote de pacientes reales. Éstos atañerían a decenas de protocolos a la vez, que nunca se evaluarán conjuntamente. Fuman, beben café, toman medicamentos en cóctel, trabajan demasiado, respiran amianto, toman la píldora, etcétera. Las mejores bases de datos y sistemas expertos sólo producen el diagnóstico correcto en el 75% de los casos.

Cierto, la memoria de la base de datos es mejor que la de los sujetos individuales, pero un médico nunca está sólo y una verdadera conversación clínica se acomoda perfectamente a la consulta de una biblioteca estadística. Desde el punto de vista opuesto, vale más añadir al software las estimaciones de los clínicos expertos como elemento de un programa de un nivel superior, a condición de que se vean afectados de cierto coeficiente de ponderación. La mutación que debería atravesar la medicina es esa que el aviador ha conocido como el Fly by wire . Los pilotos intervienen sólo en caso de accidente imprevisto o por disfunción del aparato. No es seguro que la medicina pueda reducirse al modelo de la aviación en la medida en que únicamente una pequeña parte de los que hacen los médicos puede cuantificarse verdaderamente. Las catástrofes aéreas, como la del vuelo AF447 de Río, los llamamientos masivos en relación a la conducción, o los suicidios en empresa están ahí para recordarnos que sería extraño erigir la aviación y la gestión Toyota como ídolos.

El método estadístico no se limita a la medicina. Se interesa también en la justicia y apunta a desentenderse de los jueces. Por ejemplo, para apreciar el riesgo de reincidencia. En los EEUU, las leyes del estado de Virginia incluyen desde 2003, en primicia mundial, una cláusula que obliga a los jueces a mantener detenidos a los delincuentes sexuales cuando éstos tienen una puntuación superior a 4 en una escala de evaluación de la reincidencia. Es esta justicia enfeudada a los procedimientos cientificistas la que Robert Badinter denunciaba, en una tribuna reciente, por los peligros de la definición “de un régimen de seguridad fundado sobre la peligrosidad supuesta de un autor virtual de infracciones eventuales” (3). Luchaba contra la inscripción en la ley de un crimen virtual. Este infierno ya se ha realizado en Virginia.

De forma equivalente, en el campo de la educación, los expertos estadísticos tratan de imponer protocolos en los que el profesor no sería sino el recitador de un manual estándar de enseñanza debidamente evaluado y que debería seguirse al pie de la letra. Los enseñantes, los clínicos, los jueces bufan ante la destitución de su acto, todos testimonian del efecto de mortificación del deseo. Es una verdadera destitución subjetiva real.

El efecto real debe distinguirse del efecto imaginario de herida narcisista que puede producir la competición hombre-máquina dramatizada. Del narcisismo del clínico Lacan ya se había mofado en su sátira del que se cree el único que saber hacer. Cito: “Cet être le seul, justifie le mirage à en faire le chaperon de cette solitude” (4). Lacan apelaba pues vigorosamente a los clínicos expertos a formarse a las exigencias de la lógica propia al acto analítico. Esta lógica permite potenciar el acto yendo más allá del embarazo del narcisismo. Los algoritmos del cálculo masivo de lo íntimo producen el efecto inverso. Matan al sujeto ya que no dejan lugar alguno para esa angustia constituyente de la soledad del acto. “La cause du désir pour chacun est toujours contingente, c’est une propriété fondamentale du parlêtre”

La angustia de los sabios

Foucault rompe con una concepción de una historia de las ciencias reducida a una descripción de la “ortogénesis de la razón”. Rompe con la perspectiva de una búsqueda de criterios de cientificidad “a la Bachelard”, para interrogar más profundamente las condiciones en las cuales la racionalidad y la cientificidad pudieron ser instituidas como normas de verdad. Desde este nuevo punto de vista, apunta Foucault, “la distinción de lo científico y de lo no científico no es pertinente”. Así, la investigación sobre los criterios de cientificidad nos lleva más bien a considerar la forma bajo la cual la ciencia se atribuye la determinación no sólo de las normas de racionalidad, sino más generalmente de la verdad misma. Si ya no es únicamente la racionalidad lo que está en juego, entonces es la cuestión de la verdad la que se plantea. Es una cierta relación que el discurso, el saber, mantiene consigo mismo. La verdad, en este sentido, no es en adecuación a un objeto exterior, sino “effet interne à un discours ou à une pratique” (6, 7). En “El reverso del psicoanálisis”, Lacan nombrará este punto de recorte como “efecto interno” a un discurso como “goce”

Se trata entonces de investigar el goce propio a aquél que viene a ocupar el lugar del agente del discurso del saber, el sabio como tal. Y esto, no desde una perspectiva sociológica o psicológica, sino como posición de goce. El sabio es escuchado desde ahí, tal y como lo ponía de manifiesto Max Weber en “El sabio y la política”. El sabio, en el sentido de Max Weber, tiene una relación al saber fuera-de-sentido. Jean-Claude Milner acentúa el carácter de indiferencia que liga sabio y saber (9). Esta posición no se sostiene según Lacan más que al margen de las crisis de la ciencia. Para hablar del sabio, Lacan nos habla de su angustia. En un primer tiempo habla, en “El triunfo de la religión” de la angustia del biólogo productor de las armas de destrucción masivas (10). También podríamos hablar de la angustia de los físicos en los años ‘50, entre los cuales el nombre de Robert Oppenheimer destaca particularmente. Biografías de Oppenheimer, aparecidas recientemente, dan testimonio de ello

Habría ahora que sumar, a los físicos y a los biólogos, a esos médicos inquietos por la potencia de destrucción del modo de prueba estadística que domina actualmente. La adopción del paradigma de la MBE ha producido efectos devastadores que se revelan hoy de forma cada vez más evidente. Un rotundo editorial, publicado en febrero de este mismo año por uno de los observadores más calificados de la medicina contemporánea , muestra como la palabra mágica “prueba” estadística se empleó como “justificación conceptual post-hoc para el nuevo mercado de crear y vender información clínica”. El efecto de adopción de los protocolos universales de prescripción ha sido la de “destruir la espontaneidad terapéutica de la psiquiatría y atenuar el arte de prescribir, que pasa así de ser creativo y flexible a ser mecánico y uniforme. En consecuencia, no tenemos necesidad alguna de que los prescriptores de psicotrópicos estén médicamente cualificados”. Se desvela que la supuesta Medicina basada en la evidencia es una medicina basada en el marketing (14). Esta nueva retórica de la prueba se confunde con la de la evaluación

La psiquiatría universitaria anglo-sajona se ha tornado muy crítica con las tentativas de las industrias farmacéuticas para controlar todos los detalles de la concepción, la distribución y la validación de medicamentos utilizando en su propio beneficio el muy discutible procedimiento de los ensayos clínicos al azar. La cópula de los RTC (Randomised Chemical Trials), con la nomenclatura del DSM, produce un mixto de efectos angustiantes. El responsable del polo esquizofrenia en el seno del DSM-IV ha escrito: “El DSM ha tenido un impacto deshumanizante en la práctica de la psiquiatría. La narración de casos –herramienta central de la evaluación en psiquiatría– se ha reducido al uso de los cuestionarios DSM. El DSM desalienta al clínico a la hora de conocer a su paciente como individuo en razón de esta desafectada aproximación empírica. Finalmente, la validez ha sido sacrificada para alcanzar la fiabilidad. Los diagnósticos del DSM han dado a los investigadores una nomenclatura común –pero quizás sea una mala nomenclatura.

Aunque la creación de diagnósticos estandarizados para facilitar la investigación fuera un objetivo central, los diagnósticos del DSM no son útiles para la investigación a causa de su falta de validez (su ausencia de referencia verdadera)”

Los responsables del grupo de trabajo del DSM III pueden confesar que la nomenclatura propuesta era “en realidad un batiburrillo de datos disparatados, incoherentes y ambiguos… de los cuales muy pocos son sólidos o han sido realmente validados”

Los presidentes mismos de los grupos de trabajo de los DSM III y IV están extremadamente inquietos por el “nuevo paradigma” que quiere introducir el DSM V, que permitirá tomar en cuenta síntomas aunque se hallen a nivel infra-clínico.

En una carta abierta, denuncian el carácter arrogante y aislado de los responsables, los conflictos de intereses con la industria, el hecho de que más y más personas se van a encontrar con etiquetas psiquiátricas, y por tanto medicados por esta razón (18). Las disputas sobre el cambio de etiqueta de la mayoría de depresiones y trastornos bipolares son inseparables de la caída de los antidepresores en el dominio público y la ascensión de nuevos medicamentos bajo patente

La editora del New England Journal of Medicine, la mayor revista médica del mundo como me lo decía un colega americano, da cuenta en los dos últimos números de la New York Review of Books de una serie de libros extremadamente críticos con el paradigma DSM/medicamentos/MBE (20).
Justamente, si estos libros habrían dejado a sus autores en el limbo de los suspendidos de invitación (por los laboratorios) a los grandes congresos dónde se establecen y difunden los nuevos paradigmas, hoy están en el centro del debate. Denuncian la famosa metáfora de la enfermedad como “desequilibrio químico”, recordando que no existe ninguno antes del desencadenamiento clínico y que es el medicamento el que lo provoca por su sustancia activa. Hablar del déficit de serotonina como causa de la enfermedad equivale a decir que todos los dolores están ligados a un déficit de opiáceos, puesto que los opiáceos alivian; que la causa del dolor de cabeza es la aspirina; que se constata, en los grupos de pacientes que reciben placebos, grupos en los cuales se reconoce una eficacia, que las recaídas son menores que en los grupos medicados, etcétera…

Llegamos incluso a preguntarnos si los efectos secundarios de “los antidepresores nos entristecen” .Un sentimiento de sospecha general se ha extendido hoy sobre los dirigentes y los líderes de opinión que participan en este modelo dominante.

Lejos de las certidumbres publicitadas sobre las acciones específicas de los medicamentos, lejos de su aspecto “Magic Bullet”, el modelo diana/medicamento se encuentra hoy en crisis. Los medicamentos tienen efectos cada vez más individualizados.
El uso que de ellos hacen aquellos que los necesitan escapa a las limitaciones estrictas de los protocolos. El momento de angustia que atraviesa el modelo biológico en psiquiatría nos da una buena ocasión para recordar aquello que se presenta siempre como huida, deslizamiento, desvío, en la experiencia de goce de un sujeto. Hay siempre algo de clínamen en el sinthome que puede elaborar un sujeto en la experiencia psicoanalítica, con o sin el uso del medicamento. Ésta es la forma de construir el aparato de nombrar el goce de los fenómenos de cuerpo en una lengua propia, con o sin el sostén de los discursos establecidos.